Nodulo mammario e tumore al seno

Il seno è un organo sessuale secondario femminile, dall'anatomia caratteristica e dalla delicata struttura. Il suo "sbocciare" segnala il passaggio dall'infanzia alla pubertà e la sua crescita è il segno più precoce della gravidanza. L'evoluzione del seno segue, per molti aspetti, l'evoluzione della donna. Ma di quali trattamenti ha bisogno? Per il seno, così come per il resto del corpo, la prevenzione è la migliore cura. Oggi sono disponibili indagini diagnostiche, come l'ecografia e la mammografia, capaci di rilevare la presenza di formazioni sospette fin dalle fasi iniziali del loro sviluppo. Oltre a sottoporsi a questi esami con la frequenza consigliata dal proprio medico, occorre che la donna esegua regolarmente l'autoesame e l'autopalpazione del seno, due controlli "fai da te" semplici da eseguire e che non richiedono molto tempo. Per mantenere il seno in salute e, perché no, in bellezza e per prevenire le modificazioni alle quali è destinato, a causa delle numerose ed inevitabili trasformazioni (in gravidanza, durante la menopausa, quando si allatta), è indispensabile conoscere com'è fatto, sapere cosa fare e cosa non fare per evitare al seno inutili traumi e per prevenire un invecchiamento precoce. Già nelle prime settimane di gravidanza è riconoscibile nel feto l'abbozzo del capezzolo e del tessuto ghiandolare. Esso seguirà l'evoluzione embrionale fino alla nascita, quando non è comunque ancora distinguibile una differenza di sviluppo di questo organo tra maschio e femmina. Bisognerà attendere l'inizio della pubertà perché si avviino le modificazioni sessuali proprie del seno femminile.

Il nodulo mammario

Tutta la mammella (e tutte le mammelle) è fatta a noduli. I gruppetti di acini che compongono la sua struttura sono raccolti a formare i cosiddetti lobuli (le formazioni più piccole) e i lobi (le formazioni più grandi costituite da più lobuli tenuti insieme dal tessuto connettivo). Quando si palpa il seno questi lobi danno appunto la sensazione di tanti noduli, che possono avere dimensioni alquanto diverse tra di loro: quello che conta è che in una mammella normale i noduli abbiano tutti la stessa consistenza. Quando la mammella è giovane, se è piccola e magra o se il tessuto grasso è modesto, si può avere la sensazione di tante piccole palline (noduli) di varia dimensione. Se invece la mammella giovane è ricca di tessuto connettivo e tessuto grasso, la sua struttura nodulare si distingue poco. La struttura nodulare è invece molto evidente in gravidanza, perché si verifica soprattutto la crescita degli acini, che sono la sede di formazione degli elementi del latte materno. In menopausa il tessuto che forma la ghiandola va progressivamente scomparendo e al suo posto aumenta il tessuto grasso (anche i noduli ghiandolari si riducono, ma possono comparire noduli di grasso).
Quindi la mammella subisce una continua trasformazione della sua struttura nodulare: ogni mese, in rapporto al ciclo ormonale, nell'arco degli anni, in funzione della fecondità e maternità.

Tipi di noduli
Tentando una catalogazione dei noduli mammari si può dire che ne esistono quattro varianti. Ma vediamoli nel dettaglio.
Saltuari o continuativi episodi di disfunzione ormonale (le alterazioni cicliche) possono provocare la comparsa di noduli, spesso accompagnati da una maggiore sensazione di tensione mammaria, ma destinati a regredire una volta che sia stata eliminata la causa. La stessa cosa può verificarsi nel corso di terapie ormonali.

Le alterazioni strutturali non rappresentano un vero stato di malattia (sono praticamente a rischio zero) ma sono spesso dovute alle variazioni a cui va incontro la ghiandola mammaria, come tutti gli organi del corpo umano, in rapporto con l'invecchiamento dell'organo o con episodi di tipo infiammatorio o traumatico. Esse comprendono, per esempio, l'adenosi (nodo duro, piatto, di dimensioni variabili), i papillomi (nodi duri, unici o multipli, generalmente piccoli), le cisti (formazioni tondeggianti, uniche o multiple, piene di liquido).

I noduli tumorali benigni per le loro caratteristiche possono essere diagnosticati come tali già alla semplice visita. Essi presentano contorni netti, sono mobili, hanno forma regolarmente tondeggiante o ovoidale o come più noduli tondeggianti fusi tra loro e si possono palpare come noduli quasi indipendenti dal tessuto ghiandolare che li circonda. La loro dimensione è variabile e dipende in parte dal momento in cui vengono scoperti, in parte dalla rapidità con cui crescono. A seconda della loro natura possono essere tendenzialmente duri (solidi) o molli (a contenuto liquido o a costituzione adiposa). Il più comune di tutti i noduli solidi benigni è il fibroadenoma.

I noduli tumorali maligni hanno caratteristiche, in gran parte, opposte rispetto a quelle dei noduli benigni:

• i contorni non sono netti, poiché questi noduli infiltrano la ghiandola circostante, anche se non mancano noduli tumorali a contorni apparentemente netti (è una falsa impressione dovuta al fatto che questi hanno una consistenza notevolmente più dura della ghiandola mammaria)
• non sono mobili: solo nelle persone anziane, dove il tessuto ghiandolare è stato sostituito dal tessuto grasso, i noduli tumorali maligni possono dare l'impressione di essere mobili, perché circondati da tessuto molle
• determinano quasi sempre una retrazione della pelle, con una più o meno spiccata modificazione della forma della mammella. Esistono comunque anche casi in cui la massa tumorale è estesa e sporgente.

Il tumore del seno

Il tumore del seno è la prima causa di morte nella popolazione femminile tra i 25 e i 54 anni: negli ultimi anni, tuttavia, si è verificata una diminuzione della mortalità grazie a cure sempre più efficaci e a programmi di screening che permettono di diagnosticare il tumore in fase precoce (se l'individuazione avviene in una fase iniziale, la possibilità di guarire è vicina al 90 per cento). Nel corso del tempo, il tumore assume caratteristiche diverse per dimensioni, sede ed estensione, così da poter raggiungere altre parti del corpo: sapere con esattezza a che stadio è la malattia permette di fare previsioni sul suo decorso e condiziona le scelte di trattamento. In genere la donna si accorge della malattia a causa di un nodulo o di un rigonfiamento nel tessuto della mammella, che può causare increspature sulla pelle dandole un aspetto "a buccia d'arancia" e che generalmente può essere avvertito al tatto.
Quando il tumore è piccolo o profondo lo si sente con difficoltà o non lo si sente affatto, mentre lo si può riconoscere con esami specifici.

Fattori di rischio
Sono stati condotti alcuni studi per stabilire se nella popolazione femminile esistono delle classi o delle situazioni che presentano un più alto rischio di ammalarsi di tumore al seno nella popolazione sana. Esistono quindi una serie di indicatori di rischio, per esempio:

• l'età, che occupa la posizione più alta della classifica: è documentato che il rischio di ammalare di cancro mammario aumenta con l'età
• l'aver sofferto di un precedente tumore della mammella, anche se clinicamente guarito, esprime un alto rischio di sviluppare un nuovo tumore mammario
• avere nella propria famiglia parenti di primo grado che hanno sofferto di tumore della mammella in pre-menopausa.

Ci sono poi casi in cui è stato riscontrato un aumento molto modesto di rischio, per esempio: menarca precoce (prima dei 13 anni), menopausa tardiva (oltre i 55 anni), assenza di gravidanze, gravidanza tardiva (oltre i 30 anni), obesità dopo la menopausa.

Diagnosi
Seguendo un opportuno programma di screening, regolato in base all'età, si può diagnosticare il tumore in fase precoce e in questo caso le possibilità di guarire sono molto elevate.

Gli esami consigliati sono:

• una visita accurata del seno
• una mammografia che, eseguita con cadenza annuale, può individuare il tumore precocemente, quando è troppo piccolo per essere identificato con l'autopalpazione
• alla mammografia si può associare, in caso di mammelle troppo dense, un'ecografia mammaria.

Se la visita lascia una forte incertezza o vi è un nodulo sospetto il medico può ricorrere all'agoaspirato, che è in grado di differenziare le lesioni benigne da quelle maligne nella maggior parte dei casi. Se il test è positivo si ricorre alla biopsia, un prelievo di tessuto mammario utile perché scioglie una volta per tutte il dubbio sulla natura del nodulo o della massa sospetta.

Trattamento
La cura del tumore della mammella prevede l'impiego di strumenti diversi, ovvero l'intervento chirurgico, i farmaci, la radioterapia e l'ormonoterapia.

L'intervento chirurgico è previsto quando, accertata l'esatta natura del nodulo, questo dovrà essere rimosso completamente per consentire la guarigione della paziente. L'intervento può essere conservativo (si elimina il nodulo con parte della ghiandola che lo circonda e con i linfonodi dell'ascella di quello stesso lato) o radicale (in presenza di un nodulo grande rispetto alla mammella o due noduli in due diversi quadranti o microcalcificazioni diffuse su tutta la mammella, il chirurgo opta per l'asportazione di tutta la ghiandola mammaria e dei linfonodi ascellari).

Il trattamento farmacologico, o chemioterapia, aumenta la possibilità di guarigione. La decisione sul tipo di trattamento dipende dall'estensione del tumore, dalle sue specifiche caratteristiche cellulari e dall'età della paziente. I chemioterapici sono farmaci che uccidono le cellule in rapida crescita come quelle della neoplasia. La chemioterapia eseguita dopo l'intervento chirurgico viene chiamata "adiuvante" poiché aiuta a distruggere le cellule neoplastiche rimaste e che nel tempo potrebbero determinare una ricomparsa della malattia. Quella eseguita prima dell'intervento chirurgico ha l'obiettivo di ridurre le dimensioni di un tumore voluminoso aumentando le possibilità di poterlo asportare completamente con un intervento meno esteso. Tra gli effetti collaterali della chemioterapia possono esserci: nausea e vomito (in gran parte prevenibili mediante l'infusione di farmaci prima della chemioterapia), caduta dei capelli, diarrea e riduzione delle cellule del sangue (globuli bianchi e rossi). Questi effetti tendono comunque a scomparire terminato il ciclo di chemioterapia (quindi quando i farmaci non circolano più nell'organismo.

La radioterapia può essere necessaria dopo un intervento conservativo e, in casi selezionati, anche dopo l'asportazione di una mammella. L'obiettivo del trattamento è distruggere le cellule tumorali eventualmente presenti nel tessuto mammario. Le radiazioni vengono somministrate mediante appositi macchinari che consentono di delimitare con precisione le zone da irradiare, riducendo il rischio di danneggiare i tessuti sani circostanti.

L'ormonoterapia è oggi molto usata, in quanto il tessuto della mammella sana è condizionato dagli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone). Con i farmaci simil-ormonali si può condizionare l'attività del tumore: per questo è opportuno verificare di volta in volta, nella singola paziente, la presenza o assenza dei recettori ormonali. Se le cellule tumorali hanno recettori per entrambi i tipi di ormoni, il tumore risponde alla cura ormonale fino al 70 per cento dei casi, percentuale che scende al 30 per cento se sono presenti solo i recettori degli estrogeni e al 10 se mancano i recettori di entrambi i tipi.

Prevenzione
Non ci sono norme certe di prevenzione primaria perchè non c'è un solo fattore di rischio fortemente associato alla malattia; gli esperti segnalano quindi solo alcune norme generiche da seguire: un'alimentazione basata su prodotti di origine animale favorisce il tumore della mammella e così pure, l'obesità, soprattutto dopo la menopausa. Stesso effetto hanno il fumo, un maggior consumo di grassi nell'alimentazione e un eccessivo consumo di alcolici.
Quindi, una vita sana, una regolare attività fisica e un'alimentazione equilibrata possono avere effetti protettivi, soprattutto in menopausa.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, ovvero la diagnosi precoce, è da tenere presente che fino all'80 per cento dei tumori della mammella viene scoperto dalla donna con l'autoesame e l'autopalpazione, pratiche che possono consentire di scoprire eventuali formazioni anomale da segnalare al proprio medico. Per questo si consiglia un autoesame mensile del seno alle donne sane a partire dai 20 anni, con una visita del medico ogni tre anni (ogni anno per le ultraquarantenni). Dopo i 40 anni, inoltre, le ricerche condotte fino ad oggi hanno dimostrato l'utilità di una mammografia a cadenza annuale.

Autopalpazione e autoesame del seno

Tutti i noduli del seno devono essere esaminati e valutati dal medico. Tuttavia, gli esami più utili da eseguire in tutte le fasi della vita sono l'autoesame e l'autopalpazione. In particolare, questi controlli "fai da te" rappresentano un'opportunità straordinaria soprattutto per quelle donne che, per paura o trascuratezza, non si sottopongono a visite mediche o ad esami radiologici. È bene eseguire l'autoesame e l'autopalpazione una volta al mese, più o meno nello stesso periodo del ciclo perché le variazioni ormonali cambiano l'aspetto e la consistenza del seno.

Autoesame
Per l'autoesame ci si deve posizionare davanti a uno specchio e controllare che non ci siano irregolarità al capezzolo, un gonfiore o un'alterazione del profilo e della superficie del seno e differenze tra seno destro e sinistro. Il seno va palpato con delicatezza tenendo le braccia in posizioni diverse: all'inizio lungo i fianchi, poi sollevate, piegate dietro la testa o piegando la testa in basso con le braccia stese, infine con le mani sui fianchi e spingendo per contrarre i muscoli pettorali.

Autopalpazione
Per l'autopalpazione in posizione sdraiata occorre mettersi in una posizione corretta, per esempio con un cuscino sotto la spalla e il braccio dello stesso lato piegato dietro la testa. La mano deve premere a piatto sul seno e compiere movimenti circolari concentrici. Infine occorre stringere il capezzolo con delicatezza tra pollice e indice e controllare se esce sangue o una secrezione scura. La stessa cosa va fatta dall'altro lato.

La mammografia e l'ecografia

La mammografia è un esame radiologico a raggi X, che può rivelare la presenza di un eventuale tumore della mammella ad una fase iniziale, quando è ancora troppo piccolo per essere individuato alla vista o alla palpazione. Più la scoperta di un tumore al seno avviene precocemente maggiori sono le possibilità di successo del trattamento.

La mammografia viene effettuata con apparecchiature particolari che impiegano una bassissima dose di raggi X per cui è possibile eseguire l'esame di routine senza correre rischi. È preferibile eseguire l'esame durante la prima metà del ciclo che corrisponde al periodo in cui il seno è meno teso e meno dolente ed in cui è possibile effettuare una compressione ottimale delle mammelle. Anche se la mammografia impiega dosi bassissime di raggi X è opportuno che non venga eseguita in gravidanza soprattutto durante il primo trimestre.
La mammografia è un esame semplice che non richiede alcun tipo di preparazione. La mammella viene appoggiata su un apposito supporto e quindi compressa delicatamente per mezzo di un apposito strumento allo scopo di consentire una migliore penetrazione dei raggi. Questa operazione dura solamente pochi minuti e non provoca dolore ma solo, in alcuni casi, un lieve e momentaneo disagio.

L'ecografia è un esame complementare alla mammografia ed in alcuni casi, per una corretta diagnosi, può essere necessario l'uso di entrambe le metodiche. In particolare l'utilizzazione dell'ecografia viene raccomandata per esaminare le mammelle giovani e le mammelle dense nelle quali può essere difficile riconoscere i segni del tumore.
Il più efficace metodo di diagnosi si raggiunge con l'effettuazione periodica di un controllo specialistico nel corso del quale la paziente viene sottoposta ad esame clinico, mammografia ed ecografia.
In assenza di motivazioni che possono rendere necessario effettuare anticipatamente particolari controlli si raccomanda di eseguire una prima mammografia intorno ai 35 anni, tra i 40 ed i 50 anni eseguire la mammografia ogni 1-2 anni, dopo i 50 anni eseguire una mammografia una volta all'anno.