Contraccezione

Contraccezione efficace e sicura? Metodi ormonali o non ormonali? Come è cambiato, rispetto a un decennio fa, l'atteggiamento delle donne nei confronti della contraccezione? Dopo decenni di lenta evoluzione, c'è stata una forte accelerazione della crescita della contraccezione, che deriva probabilmente dagli effetti del mutamento socio-culturale, dalla crescita di informazione e consapevolezza sempre più orgogliosa delle donne, dal crescente ricorso femminile ai ginecologi, dall'influenza dei mass media, dalla presenza dei consultori in alcune aree e dall'entusiasmo diffuso sulla sessualità responsabile legato anche alle campagne anti-AIDS, che hanno richiamato l'attenzione dei più giovani. Nell'ultimo decennio, poi, si è osservato un lento calo tra i metodi contraccettivi "naturali" (per esempio, Ogino-Knaus e Billings), una vera caduta del coito interrotto, una stabilità del profilattico, una moderata crescita della spirale e un notevole boom della pillola (addirittura il doppio rispetto al 1993). Accanto alla convinzione che la pillola svolga una precisa funzione protettiva verso alcuni tumori e altre malattie, è infatti ormai riconosciuta la sua capacità di ridurre le irregolarità e i disturbi legati al ciclo mestruale e alla menopausa. E i nuovi contraccettivi? L'ultimo anno ha visto l'emergere di altri metodi contraccettivi (cerotto transdermico e anello contraccettivo), utilizzati soprattutto dalle giovanissime, che rilasciano giornalmente una bassissima dose di ormoni e hanno quindi il vantaggio non trascurabile di non influire sul peso.

Efficacia della contraccezione

L'efficacia di un metodo contraccettivo si misura valutando il numero di gravidanze indesiderate che causa. Un metodo, quindi, è efficace quando è utilizzato in modo corretto, senza nessun errore e senza nessun elemento che possa interferire (per esempio, l'assunzione della pillola per 21 giorni consecutivi con interruzione di 7 giorni, senza problemi di mancato assorbimento determinato da vomito o altri problemi gastrointestinali). L'efficacia del metodo viene valutata anche in base a come viene applicato nella vita reale: si comprendono quindi anche i fallimenti dovuti a dimenticanza o ad un errato utilizzo. In questo caso è molto importante la capacità delle coppie di utilizzare correttamente il metodo contraccettivo scelto.
Indice di Pearl
L'unità di misura più utilizzata per misurare l'efficacia di un metodo contraccettivo è l'indice di Pearl, che indica il numero di gravidanze insorte in 100 donne che usano un certo metodo in un anno. Si calcola in base a due criteri: numero di gravidanze osservate nel periodo considerato e numero di cicli mestruali nei quali è stato utilizzato un determinato metodo contraccettivo. È necessario, inoltre, considerare che mediamente una donna ha 13 cicli mestruali l'anno. In base a questi dati, la formula per il calcolo dell'indice di Pearl è la seguente:

(numero di gravidanze x 1300)/numero dei cicli mestruali valutati

Minore è questo valore più elevata è l'efficacia del metodo contraccettivo. Idealmente, quindi, l'indice di Pearl di un contraccettivo veramente efficace dovrebbe essere pari a zero.

All'indice di Pearl è stato recentemente affiancato un altro indice, l'incidenza di gravidanza (pregnancy rate), che considera la percentuale di gravidanze che si verifica nel gruppo preso in esame. La formula per il calcolo è la seguente:

(numero di gravidanze x 100)/numero di donne trattate

Ieri, oggi e domani
Quali meccanismi spingono le donne a scegliere un contraccettivo piuttosto che un altro? Un primo dato importante è che solo il 20 per cento delle donne adulte in età fertile (secondo un'indagine del febbraio 2003) non usa alcun metodo contraccettivo, escludendo l'utilizzo del profilattico da parte dell'uomo se legato alla ricerca di rapporti sicuri (soprattutto come protezione dall'HIV). Questa percentuale segnala, dopo decenni di lenta evoluzione, una forte accelerazione della crescita della contraccezione, che deriva probabilmente da diversi fattori, per esempio: gli effetti del mutamento socio-culturale, la crescita di informazione e di consapevolezza delle donne, il crescente ricorso femminile ai ginecologi, l'influenza dei mass media, la presenza dei consultori in alcune aree e l'entusiasmo diffuso sulla sessualità responsabile legato anche alle campagne anti-AIDS.

Nell'ultimo decennio si è osservato un lento calo tra i metodi contraccettivi "naturali" (per esempio, Ogino-Knaus e Billings), una vera caduta del coito interrotto, una stabilità del profilattico, una moderata crescita della spirale e un notevole boom della pillola (27 su 100 donne intervistate, tra i 18 e i 49 anni, ricorrono alla pillola: addirittura il doppio rispetto al 1993).

Nell'ultimo decennio sono diminuite le preoccupazioni legate ai rischi gravi dell'assunzione prolungata della pillola (come malattie cardiovascolari e tumori), ma non quelle meno gravi, che possono causare disturbi d'ansia (come aumento di peso, nausea, vomito, mal di testa). Accanto alla convinzione che la pillola svolga una precisa funzione protettiva verso alcuni tumori e altre malattie, è ormai riconosciuta la sua capacità di ridurre le irregolarità e i disturbi legati al ciclo mestruale e alla menopausa.
Oggi è più raro che in passato che una donna abbandoni la pillola e se lo fa le ragioni sono spesso legate agli effetti collaterali, per esempio mal di testa e ritenzione idrica con conseguente aumento di peso. Nelle donne che utilizzano altri metodi contraccettivi, invece, prevale la preoccupazione per le malattie sessualmente trasmesse e la convinzione di non poter prendere la pillola (in questo caso il preservativo rimane l'unico sistema più affidabile).

E gli altri metodi contraccettivi? Accanto al cerotto e all'anello vaginale, metodi contraccettivi ormai divenuti d'avanguardia, e ai contraccettivi d'emergenza, sarà presto in Italia il "profilattico femminile", ossia una guaina di poliuretano molto resistente che si inserisce nella vagina prima del rapporto sessuale e protegge non solo dalle gravidanze ma anche dalle malattie sessualmente trasmesse.

La pillola

Rappresenta il contraccettivo ormonale più diffuso caratterizzato da principi attivi, schemi e dosaggi molto diversificati. Le diverse pillole hanno, invece, effetti collaterali, interazioni, controindicazioni, benefici e modalità di assunzione molto simili tra loro. La maggior parte dei contraccettivi orali è costituita da un progestinico e da un estrogeno di sintesi. Il blocco dell'ovulazione è il meccanismo principale con il quale la pillola esercita la sua attività anticoncezionale. Proprio come l'innalzamento dei livelli di estrogeni e di progesterone che si trovano naturalmente in circolo, allo stesso modo la combinazione di estrogeni e progestinico contenuta nei contraccettivi orali inibisce il funzionamento dell'ipotalamo e dell'ipofisi. La soppressione degli ormoni gonadotropi a sua volta inibisce l'ovulazione. L'innalzamento dei livelli di estrogeni in circolazione impedisce la maturazione della cellula uovo, mentre l'azione provocata dalla componente progestinica blocca il picco di produzione di LH e FSH che precede l'ovulazione. E cosa succede nelle ovaie? La somministrazione di estrogeni, anche a basso dosaggio, determina una limitazione della produzione pre-ovulatoria di estradiolo mentre la somministrazione di un progestinico diminuisce la sintesi del progesterone durante la fase luteale.

Il meccanismo d'azione dei contraccettivi a contenuto prevalentemente progestinico nasce dalla combinazione del blocco dell'ovulazione con altri effetti. L'azione degli estrogeni sulle tube provoca delle modificazioni nel tessuto tubarico tali da disturbare l'accoglimento ed il trasporto dell'ovocita. Mentre, il progestinico provoca una diminuzione della motilità tubarica. L'uso continuativo di un progestinico determina un'alterazione del muco cervicale, con una perdita, o meglio una diminuzione, della filanza, un aumento della viscosità ed una diminuzione della quantità. Per questo motivo il muco diventa una barriera contro la penetrazione e la risalita degli spermatozoi. Inoltre l'aumento dell'attività enzimatica riduce, probabilmente, la fertilità attraverso l'attacco diretto della membrana cellulare degli spermatozoi. La somministrazione di un progestinico all'inizio del ciclo, quando cioè i livelli del progesterone naturalmente in circolo sarebbero ancora bassi, inibisce la proliferazione dell'endometrio. Di conseguenza, anche nell'eventualità in cui si abbia ugualmente una fecondazione, nonostante l'utilizzo del contraccettivo, l'endometrio non sarebbe comunque in grado di sostenere la crescita della cellula uovo fecondata.

Tipi di pillola
Recentemente si sono affacciati sul mercato nuovi schemi posologici e nuove modalità di assunzione della pillola, anche se nessuno di questi schemi ha una validità di per sé superiore agli altri.
Le pillole a base di estrogeni e progestinici si dividono in monofasiche, difasiche e trifasiche. Esistono, inoltre, delle pillole a base di solo progestinico (mini-pillola).

La pillola monofasica è una pillola che mantiene inalterato il suo dosaggio ormonale per tutta la durata del ciclo. Tutte le pillole sono uguali tra di loro e devono essere assunte per 21 giorni consecutivi. Nei 7 giorni di intervallo tra un ciclo e l'altro si presenta un'emorragia similmestruale da sospensione.

Nella pillola bifasica i dosaggi dell'estrogeno e del progestinico non sono costanti. Nella prima parte del ciclo (7 giorni) è più alto il dosaggio estrogenico, nella seconda (15 giorni) è più elevato quello progestinico. In questo modo si è cercato di mimare l'andamento del ciclo mestruale, con l'obiettivo, non sempre raggiunto, di ottenere una migliore tollerabilità e un miglior controllo del ciclo. Naturalmente, in questo caso, non si può cominciare l'assunzione da una pillola qualsiasi, ma si deve cominciare da quella con il dosaggio maggiore di estrogeni. Per questo le pillole all'interno della confezione sono colorate in modo diverso.

Con la pillola trifasica si è cercato di andare ancora più incontro al ciclo fisiologico, creando tre diversi dosaggi di estrogeno e di progestinico. L'estrogeno è inizialmente basso per 6 giorni, più alto nei successivi 5, per poi ritornare ai livelli di partenza negli ultimi 10. Il progestinico, invece, incrementa costantemente nelle tre fasi di dosaggio. Anche in questo caso, quindi, il colore delle pillole è diverso.

La prima pillola deve essere presa il giorno in cui inizia il flusso mestruale. Ogni giorno si deve assumere una compressa per 21 giorni (per alcune pillole 22 o 24 + 4). Si interrompe l'assunzione della pillola per sette giorni (o per 6). Circa tre giorni dopo l'assunzione dell'ultima pillola avrà inizio il flusso mestruale. Trascorsi sette giorni (o 6) senza aver assunto nessuna pillola va iniziata una nuova confezione, anche se il flusso mestruale non è ancora terminato. La nuova confezione deve essere iniziata sempre lo stesso giorno della settimana in cui si è cominciata la precedente confezione.

Perché la pillola?
Oltre all'efficacia contraccettiva, sono stati riscontrati diversi effetti positivi della pillola sia su malattie serie sia su disturbi comuni nella donna. Riportiamo alcuni esempi:

• l'uso della pillola riduce del 40 per cento il rischio di tumore ovarico
• la pillola riduce del 50 per cento il rischio di sviluppare il tumore dell'endometrio
• le donne che assumono contraccettivi ormonali da almeno 12 mesi hanno una riduzione del rischio di malattia infiammatoria pelvica del 50 per cento
• la riduzione del flusso mestruale provocato dalla pillola riduce drasticamente la probabilità di andare incontro ad anemia
• le donne che fanno uso della pillola hanno una riduzione dal 40 al 67 per cento del dolore mestruale
• la pillola riduce del 50-70 per cento l'incidenza di malattie benigne della mammella
• la pillola riduce il rischio di sviluppare cisti ovariche e accelera la risoluzione delle cisti preesistenti all'inizio del suo uso
• la pillola riduce del 29 per cento i tipici sintomi della sindrome premestruale: cefalea, irritabilità, tensione mammaria, depressione.

Effetti indesiderati
Tutte le pillole, indipendentemente dalla loro composizione, presentano un profilo di effetti collaterali molto simili sia per tipologia sia per incidenza. Normalmente le pillole più moderne sono ben tollerate. Gli effetti collaterali più comuni sono di lieve entità e, anche se fastidiosi, non influiscono sulla qualità della vita e non richiedono la sospensione del trattamento.

Effetti collaterali minori:

• nausea moderata 
• cefalee leggere
• tensione mammaria
• cloasma (alterazione del pigmento della pelle)
• effetti occasionali sull'umore

Effetti collaterali maggiori:
Tra le complicazioni più gravi, anche se rara, figura il tromboembolismo venoso.
Alcune patologie vascolari o epatiche possono peggiorare in pazienti predisposte, fumatrici o ipertese.

La pillola del giorno dopo

Non si tratta di un vero e proprio "concorrente" del contraccettivo orale, ma di un contraccettivo di emergenza contenente esclusivamente un progestinico, il levonorgestrel, a dosaggio molto elevato. La posologia attuale prevede l'assunzione di una compressa da 1,50 mg, da prendere al più presto possibile dopo un rapporto sessuale non protetto, entro 12 ore e in ogni caso non più tardi di 72 ore.

Cos'è la pillola del giorno dopo?
Si tratta di un metodo contraccettivo occasionale che ha la capacità di evitare una gravidanza in una situazione d'emergenza che potrebbe verificarsi in seguito ad un rapporto sessuale non protetto da altri metodi contraccettivi, o in seguito a fallimento di altro metodo contraccettivo (per esempio in seguito a rottura di profilattico). Tale metodo consiste nell'assunzione di una pillola contenente 1,50 mg di un ormone progestinico, da prendere entro un tempo massimo di 72 ore dal rapporto sessuale.

Come funziona?
Il meccanismo d'azione della pillola del giorno dopo non è conosciuto con precisione. Si ritiene che il levonorgestrel sia efficace nel bloccare l'ovulazione, se il rapporto sessuale è avvenuto nella fase pre-ovulatoria. Se invece l'ovulazione è già avvenuta, la pillola del giorno dopo può agire sull'endometrio (la parete interna dell'utero su cui si impianta la gravidanza) impedendo l'impianto dell'ovulo eventualmente fecondato. Qualora invece al momento dell'assunzione del farmaco la gravidanza fosse già impiantata nell'utero, la pillola del giorno dopo non sarebbe più efficace nell'interrompere la gravidanza. Tale circostanza potrebbe verificarsi o in caso di assunzione troppo tardiva del farmaco, o per un concepimento derivante da un altro rapporto avvenuto in epoca antecedente.

Quando si può prendere la pillola del giorno dopo? E quanto è efficace?
La pillola del giorno dopo va presa prima possibile, entro al massimo 72 ore dal rapporto non protetto. Quanto prima si prende la pillola più è elevata l'efficacia nell'evitare la gravidanza. L'efficacia è massima (superiore al 95 per cento) se assunta entro le 24 ore dal rapporto e diminuisce col passare del tempo (85% tra 24 e 48 ore, 58% se usata fra 48 e 72 ore) l'efficacia dopo 72 ore di intervallo non è conosciuta.

Esistono controindicazioni?
Non ci sono controindicazioni, tenendo conto anche dell'utilizzo del tutto occasionale, sporadico, in dosi limitate e per breve durata. Ovviamente va esclusa l'esistenza di una gravidanza (insorta già in e ancora non nota). In questo caso la pillola del giorno dopo sarebbe inutile ed inefficace. Esiste, comunque, la possibilità che alcuni farmaci anticonvulsivanti o antiepilettici, come anche alcuni antibiotici, possano interferire con la pillola del giorno dopo, con conseguente riduzione d'efficacia della pillola stessa.

Cosa fare in caso di vomito dopo l'assunzione della pillola del giorno dopo? Il vomito come effetto secondario della pillola del giorno dopo è abbastanza raro. Nell'eventualità comunque di un episodio di vomito nelle tre ore successive all'assunzione del farmaco (potrebbe anche trattarsi di vomito causato da altri motivi indipendenti dal farmaco) è opportuno assumere subito un'altra compressa da 1,50 mg.

Quanti giorni dopo la sua assunzione si verifica la mestruazione?
La comparsa della mestruazione successivamente all'uso della pillola del giorno dopo si verifica senza grandi variazioni in anticipo o in ritardo rispetto alla data prevista. Spesso può essere un po' più abbondante. Se comunque si verifica un ritardo significativo (5-7 giorni) o la mestruazione è diversa dal solito (più scarsa o di durata più breve) o ci sono sintomi che fanno pensare alla gravidanza, tenuto conto dell'efficacia non assoluta, è consigliabile fare un test di gravidanza.

Si può usare la pillola del giorno dopo come metodo contraccettivo di routine?
Assolutamente no. Innanzitutto l'efficacia della pillola del giorno dopo è valida solo per un tempo di poche ore o giorni, pertanto non sarebbe efficace per più rapporti in giorni diversi del ciclo. D'altra parte sarebbe del tutto inopportuno l'uso ripetuto della pillola del giorno dopo per più volte nello stesso ciclo, date le irregolarità del ciclo che ne deriverebbero. D'altra parte l'uso della normale pillola contraccettiva sarebbe più sicuro, meno problematico e meno costoso.

Il cerotto contraccettivo

Il contraccettivo transdermico è un sistema che si basa sul principio della somministrazione di ormoni estro-progestinici a basso dosaggio attraverso la pelle, in modo programmato, costante e uniforme. L'elemento innovativo, oltre alla modalità di somministrazione, consiste nel progestinico somministrato, la norelgestromina, più vicino al progestinico naturale e un'assoluta novità nel panorama italiano. Il principale meccanismo con cui i contraccettivi ormonali estroprogestinici impediscono il concepimento è la soppressione dell'ovulazione. L'efficacia contraccettiva viene valutata misurando la concentrazione plasmatica di progesterone, di Ormone Luteinizzante (LH) e di estrogeni nel corso del ciclo mestruale. Altri meccanismi d'azione secondari sono l'attività sul muco cervicale e sull'endometrio. Contribuiscono ad impedire il concepimento una serie di effetti legati alla combinazione di estrogeno e progestrinico contenuta nel cerotto: la soppressione dell'ovulazione (determinata in base ai livelli plasmatici di progesterone), la soppressione dello sviluppo follicolare, la modificazione del muco cervicale e i cambiamenti dell'istologia e dello spessore endometriale.

Come applicarlo
Il primo cerotto si applica nelle prime 24 ore dalla comparsa delle mestruazioni e, di norma, non richiede un altro metodo contraccettivo supplementare. Nel caso in cui si dovesse applicare il primo cerotto dopo le prime 24 ore dall'inizio delle mestruazioni, ma entro e non oltre 7 giorni, dovrà essere usato un metodo di controllo di tipo non ormonale (per esempio preservativi o spermicida) per i primi 7 giorni di applicazione del cerotto. Il cerotto va indossato per 7 giorni e tolto il giorno 8 (sostituzione con un nuovo cerotto) e di nuovo il giorno 15 (sostituzione con il terzo cerotto). Il giorno 22 (inizio quarta settimana), il cerotto non va applicato: le mestruazioni dovrebbero iniziare durante questa settimana. Il ciclo successivo va iniziato il giorno seguente al giorno 28. Non è importante il giorno in cui iniziano o terminano le mestruazioni, ma ogni cerotto utilizzato deve essere tolto ed immediatamente sostituito con uno nuovo lo stesso giorno della settimana (in qualsiasi momento della giornata). La quarta settimana non si utilizza il cerotto.

Il cerotto può essere applicato sulla natica, l'addome, la parte alta esterna del braccio o la parte superiore del tronco; non va invece applicato sul seno.
Si può scegliere un punto diverso ogni settimana, ma qualsiasi punto venga scelto, è importante che il cerotto rimanga nello stesso posto per 7 giorni. Si può anche indossare il cerotto nella stessa area del corpo ogni settimana, avendo però cura di non posizionarlo esattamente nello stesso punto, per evitare eventuali irritazioni: per esempio, se si preferisce indossarlo sull'addome, il cerotto successivo deve essere posizionato sul lato opposto dell'addome. Prima di applicare il cerotto nuovo si deve sempre togliere quello usato.
Il cerotto deve essere applicato a pelle pulita, asciutta, priva di peli, intatta e sana. Il cerotto non deve essere applicato su pelle arrossata, irritata o con tagli. Per prevenire interferenze con le proprietà adesive del cerotto, è preferibile non applicare trucco, crema, lozioni o talchi alla zona di pelle dove il cerotto è applicato. Premere con forza sul cerotto finché i bordi non aderiscono bene.

Perché il cerotto?
Il cerotto rilascia una quantità di ormoni regolare e continua: il livello di ormoni nel sangue si mantiene invariato nel dosaggio opportuno per tutto il tempo della contraccezione. I livelli ematici non subiscono, quindi, la ciclica fluttuazione fra picchi e minimi che accompagnano la singola assunzione quotidiana. La costanza dei livelli ormonali ha, inoltre, il vantaggio di ridurre le fluttuazioni dei punti di regolazione ipotalamici, riducendo la sintomatologia ad esse correlata (per esempio vampate di calore, tachicardie notturne e irritabilità).
Questo contraccettivo si indossa mentre si svolge l'abituale attività quotidiana (non va posizionato dal ginecologo, non va collocato con metodiche delicate e non si assume quotidianamente). Gli ormoni contenuti nel cerotto vengono rilasciati attraverso una matrice che lascia passare costantemente la giusta quantità. Sono costanti, quindi, i livelli di ormone nel sangue, con una regolazione ottimale e a prova di dimenticanze e di errori, il che comporta anche un buon controllo del ciclo. Anche in caso di dimenticanza del cerotto, i livelli ormonali si mantengono in dosi antifecondative utili fino a 48 ore, conferendo così una protezione duratura contro le gravidanze.
Gli ormoni rilasciati dal cerotto (norelongestromina ed etinilestradiolo) saltano il primo passaggio epatico, ossia la prima tappa del metabolismo che viene attivata quando si assume un farmaco per bocca. Evitare questo passaggio epatico comporta un minor impatto metabolico, quindi, minore impegno del fegato, indipendenza dal sistema gastrointestinale e dagli eventuali malassorbimenti. L'applicazione del cerotto inoltre non è associata a variazioni significative del peso corporeo medio.

Effetti indesiderati
È bene non usare il cerotto in presenza di uno dei seguenti disturbi:

• ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• trombosi (coaguli di sangue), anche se ciò si è verificato molto tempo prima: la trombosi può interessare i polmoni (embolia polmonare), gli occhi, il cervello (ictus), il cuore (attacco cardiaco) o le vene profonde delle gambe (trombosi venosa profonda)
• altri tipi di malattie cardiache, per esempio l'angina (dolore al petto)
• emicrania
• possibile predisposizione ereditaria alla trombosi venosa o arteriosa, come resistenza alla proteina C attivata, carenza di antitrombina-III o di proteina C
• disturbi che possono rendere suscettibile alla trombosi (coaguli di sangue), per esempio: pressione alta, diabete accompagnato da problemi di cuore o di circolazione, alcuni problemi genetici
• tumori del seno, della cervice, dell'utero, della vagina o del fegato
• gravi malattie del fegato oppure funzionalità anormale del fegato
• sanguinamento vaginale.

Se uno di questi disturbi dovesse verificarsi per la prima volta durante l'uso del cerotto e bene rivolgersi al proprio medico segnalando i disturbi e valutando insieme a lui la più opportuna scelta terapeutica.

L'anello contraccettivo

L'anello è un contraccettivo ormonale ad uso vaginale. Ha lo stesso meccanismo d'azione della pillola, ossia blocca l'ovulazione. È un anello trasparente e flessibile, fatto di un materiale atossico e biocompatibile che si chiama eva (etilene vinilacetato), materiale già utilizzato per altri prodotti medicali come impianti sottocutanei, iud, sacche per il sangue e dispositivi oculari. L'anello contraccettivo rilascia giornalmente una bassissima dose di ormoni e ciò consente di avere un effetto neutrale sul peso corporeo e una bassa incidenza di effetti indesiderati. Può essere utilizzato direttamente dalla donna, e si somministra una sola volta al mese. Come gli altri contraccettivi ormonali estroprogestinici, gli ormoni rilasciati dall'anello contraccettivo inibiscono efficacemente l'ovulazione. Inoltre, come tutti gli altri contraccettivi orali, l'anello contraccettivo induce modifiche del muco cervicale, atte a renderlo inadatto alla risalita degli spermatozoi. La mucosa che riveste la vagina è facilmente permeabile ed è un organo molto vascolarizzato. Questo consente un rapido assorbimento degli ormoni, che possono arrivare direttamente in circolo, evitando il tratto gastrointestinale ed il primo passaggio attraverso il fegato.

Come applicarlo
L'anello contraccettivo viene inserito e rimosso in modo semplice, direttamente dalla donna. Per inserirlo bisognerà scegliere la posizione più confortevole (sdraiata, in piedi con una gamba sollevata, accovacciata), comprimere l'anello tra pollice ed indice ed inserirlo in vagina fino a raggiungere una posizione comoda. Nell'eventualità che una volta inserito, si avvertisse una sensazione di fastidio, basterà spingerlo delicatamente un po' più in alto.
L'esatta posizione all'interno della vagina non è determinante per l'efficacia contraccettiva, purché l'anello sia completamente inserito in vagina. Per rimuoverlo, la donna dovrà agganciare il dito indice sotto l'anello (ad uncino) oppure afferrarlo tra indice e medio e trascinarlo all'esterno. L'anello contraccettivo va utilizzato per 3 settimane consecutivamente, seguite da 1 settimana di intervallo senza anello, durante la quale comparirà la regolare mestruazione (per esempio se viene inserito un mercoledì alle 22.00, andrà rimosso il mercoledì di 3 settimane dopo sempre alle 22.00; il mercoledì della settimana successiva sempre alle 22.00 andrà inserito un nuovo anello contraccettivo).

Controindicazioni
L'anello contraccettivo non deve essere utilizzato in presenza di una qualunque delle sottoelencate condizioni:

• trombosi venosa in atto o pregressa con o senza embolia polmonare
• trombosi arteriosa in atto o pregressa (per esempio infarto del miocardio) o prodromi di una trombosi (per esempio angina pectoris)
• diabete mellito con interessamento vascolare
• grave malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i valori della funzionalità epatica non sono tornati alla norma
• tumori epatici (benigni o maligni), in atto o pregressi
• malattie maligne, accertate o sospette, degli organi genitali o delle mammelle, se ormono-dipendenti
• emorragia vaginale di natura non accertata
• ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualunque degli eccipienti dell'anello stesso.

Se durante il suo utilizzo compare per la prima volta una qualunque di queste condizioni, l'anello va immediatamente rimosso ed è bene rivolgersi al proprio medico segnalando il disturbo.

Metodi contraccettivi naturali

L'applicazione pratica di questi metodi, che si basano sull'astinenza periodica dai rapporti sessuali, è fondata sull'ipotesi della periodicità di fertilità e infertilità nel corso del ciclo femminile. Questa periodicità è calcolata in base a tre fattori: attitudine alla fecondazione dei gameti limitata nel tempo (ovulo: fino a 24 ore, spermatozoi: fino a 5 giorni), verificarsi di una sola ovulazione per ciclo, determinabilità della data dell'ovulazione. La determinabilità della data dell'ovulazione rappresenta il criterio decisivo per l'applicazione pratica dei metodi di astinenza periodica ed è il fattore responsabile della maggior parte dei loro fallimenti.

Coito interrotto
Si tratta dell'interruzione del coito prima dell'eiaculazione. Il coito interrotto ha il vantaggio di non richiedere alcuna pianificazione del rapporto; inoltre, non è costoso ed è utilizzabile quando non è disponibile nessun altro metodo. Ci sono però alcuni svantaggi: è poco affidabile (tra l'altro richiede un'elevata dose di autocontrollo), interferisce con il piacere sessuale e può essere difficile determinare con esattezza il momento dell'eiaculazione.

Metodo di Ogino-Knaus (o del calendario)
Basandosi sui propri studi clinici, il giapponese Ogino stabilì che l'ovulazione avviene tra il 16mo e il 12mo giorno antecedente l'inizio della mestruazione successiva. Ipotizzando una durata massima della vita degli spermatozoi di 3 giorni, la durata del periodo fertile andrebbe dal 19mo al 12mo giorno prima della mestruazione successiva. Se la donna ha un ciclo mestruale normale di 28 giorni, il periodo fertile va dal 10mo al 17mo giorno del ciclo. Se invece ha un ciclo mestruale variabile da 26 a 30 giorni il periodo fertile va dall'ottavo al 19mo giorno del ciclo. Questo metodo è utilizzabile quando non è disponibile o accettabile nessun altro metodo, ma ha alcuni svantaggi:

• necessità di programmare i rapporti
• è di difficile attuazione nelle donne con cicli irregolari
• difficoltà di calcolo della data presunta di ovulazione
• scarsa affidabilità.

Misurazione della temperatura basale
Con la misurazione della temperatura, per via orale, rettale o vaginale, prima di alzarsi la mattina è possibile determinare la data dell'ovulazione con una precisione di 1-2 giorni circa. L'ovulazione si considera avvenuta quando la temperatura basale sale di 0,3-0,5°C. Ci si deve astenere dai rapporti sessuali da 3 giorni prima a 3 giorni dopo l'aumento della temperatura. Come il metodo di Ogino, è utilizzabile quando non è disponibile o accettabile nessun altro metodo, ma ha alcuni svantaggi:

• necessità di programmare i rapporti
• inaffidabilità totale in caso di malesseri o malattie
• scarsa affidabilità
• impossibilità di prevedere con certezza il momento dell'ovulazione.

Metodo "Billings" (o del muco cervicale)
Il metodo Billings consiste nel determinare il periodo fertile mediante l'osservazione del muco cervicale, che in prossimità dell'ovulazione diventa fluido, elastico e può essere stirato in lunghi filamenti. È necessario astenersi dai rapporti sessuali nel periodo fertile. Come gli altri metodi contraccettivi naturali è utilizzabile quando non è disponibile o accettabile nessun altro metodo. Gli svantaggi sono:

• necessità di programmare i rapporti
• necessità di una buona conoscenza del proprio corpo e disponibilità al contatto profondo con i propri genitali
• il muco può subire variazioni anche per cause diverse dall'influsso ormonale
• scarsa affidabilità, soprattutto perché il muco, prima dell'ovulazione può non dare segni rilevanti di modificazione.

Sistema "Persona"
Persona è un sistema contraccettivo che, monitorando i livelli ormonali, è in grado di stabilire quali sono i giorni fertili. In pratica, con dei semplici stick usa e getta analizza le urine del mattino e segnala su un piccolo monitor portatile se si possono avere rapporti sessuali. Si tratta del più sicuro tra i metodi naturali. Gli svantaggi sono la necessità di programmare i rapporti e i costi.

I metodi di barriera

I metodi di barriera, o meccanici, sono tutti quei sistemi contraccettivi che tendono ad impedire l'incontro dello spermatozoo con l'ovocita. Sono metodi antichissimi dei quali il principale rappresentante è il preservativo, in lattice naturale, che si presenta come una sottile guaina di gomma. Altri metodi sono il diaframma e gli spermicidi.

Preservativo
Si tratta di una sottile guaina da applicare sul pene prima del rapporto sessuale. È fondamentale che il preservativo venga applicato all'inizio del rapporto, prima di introdurre il pene in vagina, in fase erettiva e non poco prima dell'eiaculazione. Il pene deve essere retratto dalla vagina prima che si riduca di volume.

I vantaggi sono:

• protegge dalle malattie a trasmissione sessuale
• è facile da portare con sé (attenzione a non schiacciarlo, a non piegare la confezione e a non lasciarlo esposto a lungo alle fonti di calore)
• è facilmente reperibile.
• Gli svantaggi invece sono: l'applicazione può interferire con la spontaneità del rapporto sessuale (e con la sensibilità sia maschile che femminile), può rompersi e se mal applicato non adempie alla sua funzione.

Diaframma
Si tratta dell'applicazione in vagina, prima di ogni rapporto, di una coppa di gomma che impedisce la penetrazione degli spermatozoi nell'utero. Dopo il rapporto non si può estrarre il diaframma prima che siano passate almeno 8 ore dal rapporto sessuale. Si consiglia di utilizzare sempre anche uno spermicida. Ha il vantaggio di non avere effetti collaterali e che, dopo un'accurata pulizia, può essere riutilizzato.

Gli svantaggi invece sono:

• può interferire con la spontaneità del rapporto
• la misura del diaframma deve essere stabilita dal ginecologo o dall'ostetrica e deve essere ricontrollata periodicamente
• deve essere conservato molto accuratamente
• richiede l'abbinamento dello spermicida.

Spermicidi
Si tratta dell'inserimento nella vagina prima di ogni rapporto di un prodotto spermicida. Gli spermicidi svolgono anche un'azione di barriera all'ingresso in utero degli spermatozoi e sono disponibili in più di una forma farmaceutica: ovuli, crema, schiuma, gelatina, candelette, spray. Ha il vantaggio che non è necessaria la prescrizione medica e che sono facili da usare.

Gli svantaggi invece sono:

• scarsa affidabilità
• interferiscono con la spontaneità del rapporto sessuale
• possono causare irritazioni vaginali o del pene
• è necessario applicarli ad ogni rapporto.

Lo IUD (o dispositivo intrauterino o spirale)

Si tratta dell'inserimento nell'utero, da parte del ginecologo, di un piccolo dispositivo di plastica parzialmente rivestito di rame o di progestinico. La spirale interferisce con la motilità degli spermatozoi e l'effetto spermicida è mediato da un'infiammazione dell'endometrio e da una maggiore concentrazione degli ioni di rame. Il rivestimento progestinico è un dispositivo intrauterino a forma di T dotato di un serbatoio contenente il progestinico. Una singola applicazione è efficace per un periodo di 5 anni. Il rilascio iniziale del progestinico è di circa quasi il doppio di quello che si ha dopo 5 anni. Rispetto agli IUD al rame, agisce anche sul muco cervicale, rendendolo impermeabile agli spermatozoi e modifica la struttura dell'endometrio. Il possibile vantaggio di questa caratteristica è la riduzione del flusso mestruale rispetto ad un normale IUD.

Il dispositivo intrauterino al rame, invece, non ha una struttura fissa. La sua superficie totale è tre volte inferiore a quella dello IUD a forma di T e sei volte inferiore alla spirale di Loop. Il suo vantaggio è quello di potersi adattare meglio di altri alla cavità uterina, qualunque sia la sua grandezza. Inoltre la sua struttura è "snodabile"; questo gli consentirebbe di "muoversi" in armonia con i movimenti dell'utero, migliorando notevolmente la tollerabilità rispetto agli altri IUD.

Gli svantaggi di questo metodo contraccettivo sono:

• non è sicuro come la pillola (almeno per i modelli tradizionali)
• in caso di gravidanza con IUD inserito è maggiore il rischio di gravidanza extrauterina e di aborto settico
• l'applicazione è spesso dolorosa
• il ciclo mestruale è più abbondante
• non di rado è necessaria la rimozione per forti emorragie o forti dolori
• esiste la possibilità di un rigetto spontaneo e il pericolo di una perforazione uterina
• l'accettabilità di questo metodo è a volte ridotta per la ritrosia della donna verso un "corpo estraneo".

Le controindicazioni più comuni sono: le modifiche alla forma della cavità uterina, le infezioni acute degli organi genitali interni, forte dismenorrea (forti dolori che accompagnano le mestruazioni) ed ipermenorrea (mestruazioni molto abbondanti), emorragie genitali, gravidanza, aborto settico recente o endometrite post-partum, allergia al rame, terapia anticoagulante.

Tra i vantaggi invece ci sono:

• affidabilità
• reversibilità
• sostituzione solo dopo 3-5 anni
• non è necessario alcun intervento preparatorio prima del rapporto sessuale
• utilizzabile senza problemi durante l'allattamento (possibile applicazione 5 settimane dopo il parto)
• costi relativamente bassi
• nessun intervento nel sistema di regolazione ormonale
• nessun rischio di errori da parte della paziente
• utilizzabile come contraccezione di emergenza dopo un rapporto sessuale non protetto a metà del ciclo

La sterilizzazione al femminile

Si tratta di un intervento attraverso il quale le tube uterine vengono legate o chiuse, in modo da impedire alla cellula uovo di incontrare gli spermatozoi. L'operazione può essere eseguita con tecniche diverse per via laparoscopica (la laparoscopia è un intervento specialistico comune e semplice caratterizzato da una piccola incisione sull'addome attraverso cui è introdotto un particolare strumento chiamato laparoscopio il quale permette di vedere all'interno dell'addome). Tecniche più recenti utilizzano un approccio per via transuterina. In questo caso si può procedere alla cauterizzazione (distruzione dei tessuti interessati per mezzo di uno strumento chirurgico riscaldato ad alta temperatura, il cauterio) degli osti tubarici con un elettrodo ad alta frequenza oppure si possono occludere le tube con materiale sintetico o con silicone liquido che solidifica in sede.

La sterilizzazione femminile non ha nessuna influenza sul ciclo mestruale, ma ha alcuni svantaggi:

• non è reversibile se non in qualche raro caso
• può avere riflessi emotivi negativi legati all'inconscio senso di "perdita" della capacità di procreare
• per quanto semplice e di breve durata, si tratta pur sempre di un intervento chirurgico con possibili complicazioni.