I tipi d'insonnia

L'insonnia si può definire come la difficoltà o incapacità ad addormentarsi nonostante uno stato di bisogno fisiologico e di stanchezza. Vengono definite come insonnia anche le situazioni in cui il sonno viene considerato insoddisfacente. È difficile quantificare il numero degli "insonni" a causa della notevole diversità delle manifestazioni e a causa del fatto che a differenza di altri problemi l'insonnia non viene sempre comunicata ai professionisti della salute. In Italia un'indagine ha cercato di valutare la prevalenza dell'insonnia nell'arco di un anno. I risultati hanno evidenziato che circa 22 milioni di italiani avevano sofferto nell'arco dell'anno precedente di disturbi del sonno, di questi 4,5 milioni in maniera cronica.

I tipi d'insonnia

Esistono molteplici tipi di insonnia che si possono classificare in base alla durata, al periodo di insorgenza e alle cause. Per quanto riguarda la durata si può parlare di:

• insonnia transitoria: ha una durata di pochi giorni. È presente per lo più in persone che presentano una normale storia del sonno in una situazione di stress acuto fisiologico (come una malattia organica) o situazionale (cambiamento di fuso orario)
• insonnia breve: ha una durata di poche settimane. È un tipo di insonnia che si presenta in relazione a stress prolungati fisiologici (una malattia grave) o situazionale (un lutto). È, in questi casi, importante indagare le abitudini dei soggetti insonni e cercare di capire se si è instaurata qualche forma di disturbo per una corretta igiene del sonno
• insonnia di lunga durata: ha una durata di oltre un mese. È sicuramente un tipo di insonnia che necessita di accertamenti. Spesso può essere causata da malattie organiche croniche. Altre volte è causata da abuso di sostanze come alcool o farmaci. Possono essere presenti dei disturbi psichici.

Per quanto riguarda il periodo di insorgenza, ci si riferisce al momento della notte in cui il soggetto ha difficoltà ad addormentarsi o a mantenere lo stato di sonno. Una classificazione indicativa può essere fatta tra:

• insonnia iniziale: è l'insonnia di cui soffrono le persone che faticano ad addormentarsi. Queste persone possono passare anche molte ore a letto prima di prendere sonno
• insonnia centrale: questo tipo di insonnia si presenta sotto forma di microrisvegli o sonno molto leggero nella parte centrale della notte. Può altresì essere presente un risveglio completo nel cuore della notte che implica comunque la possibilità di riprendere sonno nelle ultime ore
• insonnia terminale: è l'insonnia di cui soffrono le persone che si svegliano nelle prime ore del mattino dopo 4-5 ore di sonno. Può essere collegata con la difficoltà a rimanere addormentati nelle ultime ore maggiormente caratterizzate da sonno REM rispetto alle prime ore caratterizzate da sonno delta. Spesso questa difficoltà è legata a stati di tensione.

Cause

L'insonnia può essere dovuta a molteplici cause. L'individuazione della causa è fondamentale per comprendere il problema e aiutare la persona affetta a risolverlo. Le cause dell'insonnia possono essere indicativamente suddivise in tre ampie categorie:

• insonnie situazionali
• insonnie non situazionali primarie
• insonnie non situazionali secondarie.

Le insonnie situazionali sono dovute ad eventi o situazioni interni o esterni all'individuo e al suo contesto. Esse possono essere ulteriormente suddivise in:

• insonnie situazionali estrinseche
• insonnie situazionali da alterazione del ritmo circadiano
• insonnie situazionali secondarie a condizioni mediche o psicologiche.

Le insonnie situazionali estrinseche sono dovute ad elementi di disturbo esterni che interferiscono col sonno. Tra queste possiamo individuare:

• insonnie di origine ambientale: i fattori di disturbo possono essere molteplici e il loro effetto soggettivo. Tra questi i più frequenti riguardano il rumore proveniente dall'ambiente (per esempio, il traffico o il russare), le temperature non adeguate (eccessivamente calde o fredde) o un letto scomodo
• insonnie da altitudine: è un tipo di insonnia che si presenta dopo un'ascensione di solito al di sopra dei 3000 metri, accompagnata di solito anche da altri sintomi fisici
• insonnie da adattamento, ossia un'insonnia che colpisce quando le persone dormono in un letto diverso o fuori casa. Questa insonnia può colpire indipendentemente dalla piacevolezza o meno della situazione
• insonnie da assunzione di sostanze: l'assuefazione ai farmaci ipnotici o l'utilizzo di stimolanti possono essere la causa di questa insonnia così come l'intossicazione con metalli pesanti o tossine organiche. Possono interferire col sonno anche l'alcool e alcuni cibi come l'aglio e la cipolla.

Le insonnie situazionali da alterazione del ritmo circadiano sono dovute a cambiamenti non fisiologici della collocazione cronologica del sonno. Tra queste ricordiamo:

• sindrome da jet-leg, ossia un tipo di insonnia che si verifica in seguito al cambiamento di fuso orario. Si presenta sotto forma di difficoltà ad iniziare o mantenere il sonno. Sembra che colpisca maggiormente coloro che viaggiano verso est piuttosto che verso ovest. Ha una durata che varia tra i 2 e i 5 giorni
• sindrome dei turnisti

Le insonnie situazionali secondarie a condizione mediche o psicologiche, sono da considerarsi come conseguenze di questi stati e non sintomi intrinseci. Tra queste situazioni ricordiamo:

• insonnie da dolore o da sintomi di patologie organiche: alcuni dolori possono risvegliare, ritardare o impedire il sonno. Inoltre certe patologie possono comportare l'adozione di posture o posizioni obbligate come nei casi di apparecchi ortopedici, decubiti o problemi respiratori
• insonnie da ospedalizzazione: la situazione dell'ospedalizzazione può interferire notevolmente col sonno a causa di fattori emotivi, organici e ambientali
• insonnie da situazioni psicologiche stressanti: le situazioni psicologiche che possono interferire con il sonno e con l'addormentamento sono molteplici. Esse possono essere di natura piacevole come una giornata eccitante o l'attesa di un evento importante o di natura spiacevole come un lutto o contrasti nella vita familiare e lavorativa.

Affinché un'insonnia possa definirsi non situazionale primaria, essa non deve essere causata o essere concomitante ad altre situazioni potenzialmente legate a questa condizione come una malattia organica, un disturbo psichiatrico o l'uso di sostanze. Tra queste insonnie vengono riconosciute:

• Insonnie psicofisiologiche, che sono spesso derivate da insonnie situazionali. Una volta cessato il fattore di disturbo situazionale queste persone continuano ad essere afflitte dall'insonnia. Spesso si tratta di un circolo vizioso: la paura di passare un'altra notte insonne non fa altro che accrescere la tensione che a sua volta impedisce un adeguato rilassamento
• Insonnie da scorretta igiene del sonno. Possono essere dovute ad abitudini di vita che ostacolano il mantenimento di un'adeguata vigilanza diurna e un sonno ristoratore notturno. Tra questi fattori di disturbo ricordiamo le cattive abitudini alimentari come il consumo eccessivo di cibo e di alcolici o di bevande contenenti caffeina. Altri fattori di disturbo possono essere il pisolino pomeridiano o intense attività intellettuali o fisiche poco prima di andare a letto
• Insonnie da alterazione del ritmo circadiano. Queste insonnie si distinguono dalle analoghe insonnie situazionali per il fatto che l'alterazione del ritmo circadiano non è secondaria ad un viaggio o a dei turni di lavoro, ma riguarda uno sfasamento primario del ritmo biologico. Tra questi individui vi sono i soggetti che presentano un anticipo o un ritardo della fase di sonno. Essi presentano, dunque, una sonnolenza serale con precoci risvegli al mattino o insonnia iniziale. Altre persone presentano dei cicli sonno-veglia diversi dalle 24 ore. Spesso si tratta di persone che a seguito di un'insonnia situazionale prendono abitudini scorrette assecondando lo sfasamento iniziale.

Tra le insonnie non situazionali secondarie troviamo:

• Insonnie associate a malattie psichiatriche, che sono delle insonnie presenti in diversi disturbi psichiatrici, connesse ad essi tramite meccanismi neurobiologici. Sono, per esempio, colpiti i soggetti con disturbi d'ansia che manifestano per lo più difficoltà d'addormentamento o i soggetti con disturbo post-traumatico da stress che possono essere risvegliati da incubi. I soggetti depressi presentano un minor quantitativo di sonno delta, tendono ad avere frequenti risvegli notturni e un precoce risveglio al mattino
• Insonnie associate a malattie neurologiche. Questo tipo di insonnia è frequente nelle demenze corticali e sub-corticali (demenze causate da danni rispettivamente a livello di aree della corteccia cerebrali e al di sotto della corteccia). Tra queste insonnie è inoltre presente la cosiddetta "insonnia fatale familiare" una malattia progressiva dovuta alla degenerazione di alcuni nuclei del talamo. Inizia con una difficoltà ad addormentarsi per arrivare alla perdita di sonno. Le persone possono poi passare improvvisamente dalla veglia al sonno per arrivare, infine, a patire di cefalee gravi o scariche epilettiche
• Insonnie associate a malattie internistiche, che sono definite non situazionali in quanto l'alterazione del sonno è intrinsecamente connessa alla patologia di base. Si tratta per lo più di insonnie associate a patologie cardiovascolari, scompensi pressori, compromissioni croniche del flusso dell'aria o reflusso gastro-esofageo.

Conseguenze

L'insonnia, soprattutto quella di lunga durata, ha notevoli effetti su numerose sfere della vita quotidiana. Le persone che ne sono afflitte hanno in genere più difficoltà rispetto alle altre a gestire situazioni di stress a livello familiare e lavorativo, maggiori difficoltà a prendere decisioni e a portare a termine compiti semplici. Gli insonni cronici lamentano principalmente una minore efficienza fisica, sentimenti negativi, tristezza, ansia, nervosismo e irritabilità, difficoltà a risolvere problemi e disturbi della memoria.

Nel lavoro è presente un notevole calo a livello del rendimento (circa il 20 per cento) e della presenza sul luogo di lavoro (gli insonni arrivano a picchi di assenteismo di 10 volte superiori rispetto ai non insonni). Il rapporto tra lavoro, produttività e insonnia assume spesso le caratteristiche preoccupanti per tutte le parti coinvolte. Se pensiamo alle numerose aziende che prevedono turni di lavoro notturno, e ai risultati delle interviste ai dipendenti turnisti, ci rendiamo conto che questi lavoratori lamentano in una percentuale doppia rispetto agli altri di problemi legati al sonno. Ricerche effettuate su questi soggetti hanno evidenziato una deprivazione cronica di sonno che ha come conseguenze una minor produttività e un maggior numero di incidenti.

Il rischio di incorrere in incidenti stradali cresce notevolmente nelle persone affette da insonnia. È stato stimato che queste persone corrano un rischio doppio o triplo di avere un incidente stradale legato alla stanchezza. Gli incidenti che coinvolgono un solo veicolo e che sono con più probabilità imputabili ad una diminuzione della vigilanza da parte del guidatore presentano due picchi nel corso delle 24 ore. La maggiore frequenza si riscontra nelle prime ore del mattino, tra le 2 e le 6. Il secondo picco si presenta, invece, nel primo pomeriggio.

Diagnosi e trattamenti

Diagnosi e prevenzione:
per proporre ad una persona afflitta da insonnia una cura adeguata, il primo passo da compiere è quello di un'adeguata diagnosi.
Come già osservato l'insonnia, a differenza di altri disturbi, spesso non viene comunicata e quando questo viene fatto si tende a prestare poca attenzione a fattori fondamentali.
Pensiamo ai fattori responsabili della vasta gamma di insonnie situazionali. A volte semplici consigli e accortezze permetteranno al soggetto di migliorare la sua igiene del sonno e risolvere rapidamente il problema. In altri casi l'insonnia viene curata con i farmaci. Cerchiamo di capire meglio le strategie più adeguate.

Per un buon sonno sarebbe opportuno:

• mantenere una certa regolarità, andando a dormire e alzandosi dal letto sempre alla stessa ora
• che la camera in cui si dorme sia fresca, buia e silenziosa. Il letto e il cuscino dovranno essere confortevoli
• praticare un'attività fisica quotidiana che facilita il sonno; è importante però che non avvenga a ridosso dell'ora di andare a letto
• evitare il consumo di cibi pesanti, alcolici o sostanze stimolanti
• evitare il pisolino pomeridiano
• cercare di effettuare, prima di andare a letto, delle attività rilassanti (come un bagno caldo).

Trattamenti
La prescrizione di farmaci ipnoinducenti, cioè che inducono il sonno, non costituisce il trattamento di scelta per ogni tipo di insonnia. Un accurato esame del tipo di insonnia presentato dal paziente deve in effetti guidare il medico nella scelta della migliore strategia terapeutica. A volte bastano degli accorgimenti che migliorino l'igiene del sonno affinché una persona possa risolvere il problema dell'insonnia. L'utilizzo dei farmaci ipnoinducenti potrà essere in molti casi integrato con strategie non farmacologiche, volte a risolvere le insonnie situazionali e alcune non situazionali.

Tra le insonnie situazionali le indicazioni principali all'uso degli ipnoinducenti sono l'insonnia da adattamento, da situazioni stressanti o da dolore e/o ospedalizzazione. Nella sindrome dei turnisti e in quella da jet-lag i farmaci ipnoinducenti possono essere d'aiuto nel ripristinare un corretto ritmo sonno-veglia.

Tra le insonnie non situazionali secondarie, gli ipnoinducenti sono indicati nell'insonnia psicofisiologica e possono essere utili, accanto a strategie di manipolazione della luce (cioè interventi sulla luminosità del luogo in cui si trova il soggetto, come ad esempio il buio al momento dell'addormentamento e del sonno o la luce durante le ore che dovrebbero essere di veglia) nelle sindromi da ritardo o da anticipo della fase di sonno. Nelle insonnie secondarie a malattie mediche e psichiatriche il trattamento con ipnoinducenti può in alcuni casi integrare il trattamento psicofarmacologico del disturbo di base.